Jag tror att jag minns min första feldosering. Efter nattjouren kom min dåvarande chef fram till mig och ville. Han hade varit på nyföddhetsavdelningen strax före morgonmötet, och det var där jag tillbringat större delen av natten med ett nyfött tillväxthämmat barn som utvecklat blodförgiftning. Ångesten kom krypande. Vad hade hänt?
Jag hade räknat fel, med en tio-potens. Kommatecknet hade hamnat på fel ställe.
Jag var relativt ny. Sjuksköterskan som skulle utföra min ordination var också ganska ny. Ingen av oss reagerade på mängden antibiotika jag fyllt i på läkemedelsschemat. Helt enkelt för att det var ungefär samma mängd som vi brukade ge. Ändå blev allt fel. Barnet fick tio gånger mer Claforan än det skulle ha fått. Lyckligtvis är Claforan inte så toxiskt, så barnets njurar klarade sig, och utan skador. Vi hade alla tur. Hade det varit ett annat antibiotikum så hade njurarna kraschat.
Jag pratade med föräldrarna samma morgon. Jag förklarade. Erkände att jag gjort fel. De var oroliga, men förstod. Ingen är felfri. De förlät mig. Jag kunde gå vidare även om det var tungt.
Man kan undra varför det blev fel?
Ett barn på 700 g som får blodförgiftning ges ofta 0,035 g Claforan per doseringstillfälle. Räknar man fel med en faktor 10 blir det 0.35 g. På samma avdelning kanske det ligger ett barn som är stort för tiden (”mamma hade diabetes). Låt oss säga att det barnet väger 5 kg. Då ska det stora barnet ges 0.25 g Claforan (korrekt dos).
Vi kan göra mer för att undvika misstag, men misstag kommer alltid att göras. Men vi kan hjälpas åt för att göra vården så trygg som möjligt.
Jonas Ludvigsson, barnläkare, Örebro
Läs nya inlägg...
Det är lätt att göra fel, särskilt i en dålig arbetsmiljö (som det finns gott om i sjukvården…) Men det är inte försvarligt. Systemen för läkemedelslistor, kontrasignering etc måste bli bättre.
Jag har också gjort fel, t ex skrivit rätt dos i milligram men sedan räknat fel på volymen. Jag har räddats av syrror som varit mer vakna än mig under vargtimmarna.
/Nattjouren
Å där stod jag på morgonen som VUBare (barn) på min egen klinik och räknade å räknade å fick inte ihop det… Tur att vi inte hann ge en andra dos… Minns det fortfarande klart och tydligt Jonas! 10 år sen. Jag blev också kall i magen när jag insåg vad som hänt… SÅ lätt gjort trots alla duktiga människor!